入院時や高額な外来費用が発生する場合、マイナンバーカードを保険証として登録していないと、限度額適用認定証が必要
と思っている方も多いのではないでしょうか。
しかし、今や必ずしもそうとは限りません。
結論から言えば、マイナンバーカードを保険証として紐づけしていなくても、医療機関がオンライン資格確認に対応していれば、限度額適用認定証は不要となるケースがあります。
本記事では、18年以上医療事務に携わる筆者が高額療養費制度におけるオンライン資格確認について、医療事務の現場目線でわかりやすく解説していきます。
患者さんからもよく質問されるポイントなので、ぜひ最後までお読みください。
1.そもそもなぜ認定証が必要だったのか？
限度額適用認定証は、本来であれば高額な医療費を病院で支払った後から申請する「高額療養費制度」を、窓口での支払い時点から適用させるためのものです。
これにより、入院などで医療費が高額になっても、最初から自己負担限度額までの支払いで済む仕組みです。
従来は、事前に保険者へ申請し、この認定証を取得して医療機関に提示する必要がありました。
2.オンライン資格確認があればどうなる？
現在は、医療機関にオンライン資格確認システムが導入されている場合、患者さんの保険情報や所得区分（限度額区分）をその場で確認できるようになっています。
この仕組みにより、
- 健康保険証で受付した場合でも
- 健康保険資格確認書等で受付した場合でも
- マイナンバーカードを保険証として登録していなくても
限度額情報を医療機関側で取得できるケースがあります。
これにより限度額適用認定証がなくても、窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えることが可能になります。
3.ただし注意すべき点もあります
便利な仕組みではありますが、以下の点には注意が必要です。
- 医療機関がオンライン資格確認に対応していること
- システム上で限度額区分が正しく取得できること
- 直近の所得変更などが無いこと
特に、所得区分の変更直後などは情報が最新でない場合もあり、本来と異なる自己負担額になる可能性もゼロではありません。
また、通信状況やシステムトラブルなどにより、その場で確認できないケースも現場ではまれに発生します。
4.現場での対応例
医療事務の立場としては、以下のように案内しています。
- 基本的にはオンライン資格確認で対応可能
- オンラインで確認できない場合に備え認定証を取得しておくと安心
- 医療機関によっては認定証を待ってくれるところもあります
特に入院予定がある方や、高額な治療が見込まれる方については、事前に医療機関へ確認しておくことをおすすめします。
5.本記事のまとめ
- マイナンバーカードの紐づけがなくても、オンライン資格確認で限度額適用が可能な場合がある
- そのため、認定証が不要になるケースも増えている
- ただし、システム状況や所得反映のタイミングには注意が必要
制度としては確実に便利になっていますが、まだ完全に一律対応とはいえないのが現状です。
不明点がある場合は、遠慮せず医療機関の窓口に相談してみてください。状況に応じて適切に案内してもらえます。
